On innovation, patient-centricity and added value
Det siste eksemplet er en artikkel publisert i BMJ i juli, der det tyske instituttet Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG) konkluderer med at mer enn halvparten av nye legemidler godkjent for bruk i Tyskland har ingen tilleggseffekt sammenliknet med allerede tilgjengelige legemidler.
Det høres opprørende ut. Og når du begynner å tenke på det, er det også ganske mystisk – nesten forvirrende. Hvem godkjente alle disse legemidlene som ikke har noen merverdi? Hvorfor ble de utviklet? Hva slags lege foreskriver dem, og hva slags pasient tar dem? Eller ligger alle disse legemidlene bortgjemt på en hylle et sted, masseprodusert av et legemiddelselskap som tok en dårlig investeringsbeslutning og derfor snart er konkurs?
La oss ta en titt på ett av disse legemidlene med «ingen merverdi» som det refereres til i BMJ-artikkelen: teriflunomide. De ble godkjent av EMA i 2013 for behandling av relapserende remitterende MS (RRMS), en alvorlig sykdom i sentralnervesystemet. Samme år foretok IQWiG en vurdering av dette legemiddelet sammenlignet med interferon beta-1a, som anses å være en passende komparativ terapi. Disse terapiene ble direkte sammenlignet i den randomiserte kliniske studien TENERE, som er grunnlaget for IQWiGs vurdering.
På det primære endepunktet og de fleste sekundære endepunktene scorer teriflunomide mer eller mindre det samme som interferon, uten statistisk signifikante forskjeller. Bivirkningene er forskjellige i natur; diaré og hårtap for teriflunomid, influensalignende symptomer og hodepine for interferon. Men IQWiG vurderer at de er sammenlignbare med tanke på alvorlighetsgrad (mild til moderat). Det ble oftere rapportert om økning av leverenzym-nivå (ALT) i blodstrømmen i interferonarmen, noe som kan indikere leverproblemer, men forskjellen i behandlingsstopp forårsaket av endrede laboratorieresultater var ikke statistisk signifikant mellom de to armene.
Så langt er teriflunomide på nivå med hva som da var standardterapien, med noen mindre forskjeller her og der.
På ett område er imidlertid teriflunomid klart overlegent interferon: pasienttilfredshet. Hvis du vet noe om disse medisinene, forstår du hvorfor. Interferon administreres nemlig ved injeksjoner, altså sprøyter, mens teriflunomid inntas i form av en tablett man svelger med vann. For mange pasienter utgjør dette en stor forskjell. I mange tiår har MS-pasienter måttet injisere medisinen sin, og det er en lite behagelig måte å ta en medisin på. De har også fått tilhørende hudutslett og andre bivirkninger. Kontinuerlig innovasjon på MS-feltet har altså resultert i nye medisiner de i stedet kan svelge med et glass vann.
Likevel er dette punktet veldig kortfattet behandlet i IQWiG-vurderingen: «Pasienttilfredshet er ikke et pasientrelevant sluttpunkt i henhold til AM-NutzenV [gjeldende lovverk] og er derfor ikke inkludert i fordelsvurderingen», står det.
Det er ganske interessant. At pasienttilfredshet ikke er et pasientrelevant sluttpunkt. Med andre ord anses det for å være et hyggelig-å-ha-endepunkt, men ikke et hardt endepunkt av betydning. Hvorfor skulle det være det?
Vel, sett at vi ikke brydde oss om hva pasientene synes, men begrenset oss til kald statistikk, kan pasienttilfredshet påvirke noe annet viktig: nemlig etterlevelse. Mangel på etterlevelse – altså at pasientene ikke tar medisinen sin – er en stor utfordring for helsetjenesten, og blir mer og mer viktig å løse ettersom kroniske sykdommer vil utgjøre en stadig større del av sykdomsbyrden, og utgjøre betydelige kostnader for helsevesenet. Ifølge Health at a Glance: Europe 2018, anslås dårlig etterlevelse å koste europeiske helsebudsjetter rundt 125 milliarder euro hvert år – i sykehusinnleggelser, polikliniske besøk og legevaktbesøk som alle kunne vært unngått. Dårlig etterlevelse betyr også at de kliniske fordelene som ble dokumentert i kliniske studier (der pasientene følges opp tett og tar medisinene sine), faktisk ikke oppnås i samme grad i vanlig klinisk praksis.
Relevant i dette tilfellet er også at sprøytefobi er et vanlig fenomen blant befolkningen for øvrig, og ifølge en studie, rammer denne fobien rundt 12prosent av MS-pasienter. Blant MS-pasienter med sprøytefobi var hele 40 prosent ikke i behandling, sammenlignet med 29 prosent av de som ikke hadde sprøytefobi.
Så en av de viktigste aspektene ved innovasjonen teriflunomide – at en MS-behandling nå kan tas i form av en tablett i stedet for gjennom injeksjon – var altså ikke engang en del av vurderingen. Sagt på krimseriespråket: det var ikke godkjent som bevis. Er det rettferdig? Det ser ut til å avhenge av hvem du spør. Var dette legemiddelet et betydelig gjennombrudd i behandlingen av MS? Åpenbart ikke. Men “ingen merverdi”….?
I en artikkel om TENERE-studien sier Patricia K. Coyle, direktør for Multiple Sclerosis Comprehensive Care Center ved Stony Brook University, at pasienttilfredshet er et viktig aspekt i pasientbehandlingen.
«Når du har flere alternativer, vil du ikke at en pasient skal lide. Legemiddelet kan ha god effekt, men hvis pasienten uttrykker at de ikke er fornøyd med behandlingen, synes jeg det er en god grunn til å bytte», sier Coyle.
Ingen pasienter er like. En behandling kan fungere bedre for noen enn for andre, og oppfatningen av alvorlighetsgraden av bivirkningene kan variere. For pasienter med kroniske sykdommer som er vanskelige å behandle – som MS – er det derfor en verdi i seg selv å ha et valg. Å ha flere behandlingsmuligheter med ulike profiler (som fordeler, bivirkninger og administrasjonsmåter) å velge mellom, eller bytte mellom – i dialog med behandlende lege. MS-medisinen teriflunomid er inkludert i europeiske behandlingsretningslinjer som støttes av European Academy for Neurology (EAN) og European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS). Igjen: den fengende tittelen «ingen ekstra nytteverdi» skjuler en mye mer sammensatt virkelighet.
Det er mye snakk om pasientrettet helsetjeneste i disse dager. Pasienten i sentrum. Alle sier at det er viktig. Hva betyr det, utover at det er fine ord på papiret? I løpet av de siste årene har legemiddelindustrien gjort en betydelig innsats for å inkludere og engasjere pasienter, og lytte til deres erfaring, innsikt og kompetanse. Pasientene blir stadig oftere involvert allerede i planleggingsfasen av et forsknings- og utviklingsløp, slik at forskerne får en forståelse av hva pasientene egentlig trenger og ønsker, og hvordan produkter og tjenester skal utformes for å imøtekomme deres behov. Det blir et stadig større fokus på pasientrapportert tilfredshet for å måle hva som faktisk er viktig for pasientene. Både ved avslutningen av kliniske studier, altså det rent medisinske, men også for å måle hvordan behandlingen har vært gjennom legekonsultasjoner og opplevelsen med hele helsesektoren generelt.
Men en kjede er aldri sterkere enn sitt svakeste ledd. Hvis disse parameterne ikke verdsettes av alle deler av systemet, inkludert myndigheter og betalere, vil de aldri bli noe mer enn fine ord på papiret. Ingen ekstra nytteverdi.
Denne bloggen er skrevet av Thomas Allvin, Executive Director for Strategy and Healthcare Systems i den europeiske legemiddelindustriforeningen EFPIA, og ble først publisert på efpia.eu. Den er oversatt fra engelsk til norsk av LMI.
Referanser:
- Hoffman, Matt. «Teriflunomide Improves Patient Satisfaction In Teri-PRO, TENERE Trials». Neurology Live, 2018, https://www.neurologylive.com/conferences/aan-2018/teriflunomide-improves-patient-satisfaction-in-teripro-tenere-trials.
- Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Teriflunomid – Nutzenbewertung Gemäß § 35A SGB V. 2013.
- OECD/EU. Health At A Glance: Europe 2018: State Of Health In The EU Cycle. OECD Publishing, Paris, 2018, https://doi.org/10.1787/health_glance_eur-2018-en.
- Montalban, Xavier et al. «ECTRIMS/EAN Guideline On The Pharmacological Treatment Of People With Multiple Sclerosis». Multiple Sclerosis Journal, vol 24, no. 2, 2018, pp. 96-120. SAGE Publications, doi:10.1177/1352458517751049.
- Narayanan, S. et al. «Needle Phobia And Associated Clinical Practice Patterns Among Patients With Multiple Sclerosis (Ms) In Europe And The United States». Value In Health, vol 17, no. 3, 2014, p. A63. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jval.2014.03.371.
- Vermersch, Patrick et al. «Teriflunomide Versus Subcutaneous Interferon Beta-1A In Patients With Relapsing Multiple Sclerosis: A Randomised, Controlled Phase 3 Trial». Multiple Sclerosis Journal, vol 20, no. 6, 2013, pp. 705-716. SAGE Publications, doi:10.1177/1352458513507821.
- Wieseler, Beate et al. «New Drugs: Where Did We Go Wrong And What Can We Do Better?». BMJ, 2019, p. l4340. BMJ, doi:10.1136/bmj.l4340.